法治周末记者 赵晨熙
       “如果知道老伴会像现在这样，当初说什么我们都不会选择来北京看病。”
       当法治周末记者见到方颖时，这位72岁的老人看起来异常疲惫，她有些哽咽地告诉法治周末记者，两年来她不断在老家河北省秦皇岛市和北京之间往返，为的是给自己74岁的老伴李大林讨个说法，“老伴现在起身吃饭都要靠人照顾，已经成了生活不能自理的‘病秧子’”。
       事情要从2011年的一次手术说起。2011年2月9日，李大林因胸闷等症状到北京一家以治疗心脏疾病闻名的三甲医院就诊，后于2月14日在该医院做了心脏不停跳冠状动脉搭桥术，然而在手术后被送进重症监护室观察期间，老人肺部遭到了细菌感染同时出现褥疮，导致老人的身体每况愈下。
       在方颖向法治周末记者提供的患者住院病案的首页中，记者看到，在出院诊断一栏中医院明确标明了李大林被诊断患有褥疮和“医院感染 肺部感染”的字样，而对于这份病历方颖提出了质疑。
       据方颖透露，李大林在重症监护室期间，家属曾听大夫说过病人肺部遭到了超级细菌鲍曼不动杆菌的感染，然而在家属拿到的病历中却并未提到上述病菌感染字样。
       此外，方颖向记者强调，在病历中还发现一些前后矛盾的地方，她以病历收费明细清单中的人血白蛋白为例，“这上面标明我们住院的106天中共用了39支，而我反复梳理病历后发现检查和药物使用中的人血白蛋白只有34支”。
       针对此事，法治周末记者于6月16日联系了涉事北京三甲医院，院方工作人员表示这起医疗纠纷双方会继续处理解决。
       尽管这起医患纠纷还尚无定论，但从中不难看出医患纠纷中患者对医院病历的“不信任”。
       对此，北京中医药大学教授、卫生法专家卓小勤在接受法治周末记者采访时表示，医疗纠纷产生的重要原因之一就是医患双方的信息不对称，病历就是其中一项，“有时是由于患者在医疗专业知识方面的欠缺导致对病历的‘误读’，但实际中也存在不少医院违规操作，修改病历的事情，因此应加强对医院的监管”。
       接受法治周末记者采访的其他专家也表示，在呼吁患者理性对待医疗事件的同时，也应进一步加大对医院的监管，减少医疗纠纷的发生，从总体来讲还应彻底改变当前公立医院行政化、以药养医等“病态”医疗体制，从根源上进行解决。

       “病历”成医患纠纷焦点

       “2013年全国医疗卫生机构的门诊量为73亿人次，医疗纠纷7万件左右。”这是2014年3月6日国家卫生和计划生育委员会主任李斌列出的一组数据；中国医院协会发布的一组数据也显示，自2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，中国医疗纠纷发生率高达22.9%。
       “医疗行为是人与人之间的一种行为，因此发生纠纷矛盾是不可避免的。”卓小勤表示，医患纠纷成因比较复杂，有时是因患者对治疗效果不满或花费较高时对医院和医生产生质疑或不满所致；也有的确实是因医院自身责任而导致病患受到损失。
       在接触过大量医疗纠纷事件后卓小勤发现，“病历”是其中一个重要焦点，“在实际医疗纠纷中一些医院在病历上‘做文章’，这主要体现在医院篡改、删减病历上”。
       “山西汾阳医院修改患者病历高达183处”；“吉林通化13岁少女死在医院 病历被修改19处”……近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端。
       卓小勤向记者解释称，法律并没有禁止病历的修改，上级医生有修改下级医生病历的权力，但对于医院因发生纠纷等原因，后期恶意篡改已完成病历，则是法律明令禁止的。
       为什么还有医院铤而走险去违规修改病历？
       在卓小勤看来，这是因为病历是患者在医院治疗过程中的真实记录，在很多医患纠纷中是举证关键，“尤其与医院方面责任的轻重大小直接挂钩”。

       主观病历改一两个字，结果天壤之别

       北京一家公立医院的医生杜明(化名)向法治周末记者坦言，虽然法律禁止医院篡改病历，但实际中病历由医院“自管”的现状确实给篡改病历提供了可能。
       据杜明介绍，医院“有机会”篡改的病历多为住院病历，一方面住院治疗时间长，其间易出差错，同时根据法律规定，门(急)诊病历一般由患者自行保管，住院病历则由医院进行保管。
       杜明进一步解释称，病历分为主观病历和客观病历，主观病历是包含医生治疗中主观思维、会诊记录、病人病程等在内的详细过程记录，客观病历则包括病人化验单、病理报告等检测单据，“依照规定患者家属有权向医院申请复制客观病历，主观病历由医院保管，只有在发生纠纷调解、鉴定或诉讼等情况时医院才交与相应机构”。
       杜明表示，实践中化验数据等比较难被修改，主观病历中对病人状态、治疗过程等内容的描述，有时改一两个字，结果就有天壤之别。
       法治周末记者从北京多家医院了解到，目前医院均设有专门的病案管理部门，并有专人对病历进行管理。杜明也表示，各大医院对病历都有自身监管，医生一旦上交病历其实很难有机会再去修改。
       他举例称，从2010年开始全国陆续试行电子病历，现在已经覆盖了我国大多数二级以上医疗机构，“像我们医院医生在制作电子病历后都要通过电子签名的方式予以确认，并上传医院系统统一管理，提交后我们无法再登录进行修改”。
       不过，杜明也直言，这一管理依然存在“漏洞”，“医院的电子病历系统都是自己建立、管理和维护的，如果有管理人员内部操作或院方高层‘授意’依然能够修改，这也正是很多患者担心的”。
       针对患者对“医院自管”病历的担忧，卓小勤建议可由中立第三方对病历进行监管，譬如由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子病历进行统一管理维护，“在诊疗完成后各医院要将病历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直接到第三方机构提取”。
       对于纸质病历，卓小勤认为今后医院应逐步对患者完全公开，主客观病历患者均有自主申请要或不要的权利，“公开病历是让患者参与到治疗管理过程中，是极有力的监督，避免医院对病历暗箱操作的可能，提高了病历的权威性和可靠性”。

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